交通事故と社会保険制度

~ 交通事故の治療には、健康保険や労災保険が利用できます (一般の方に) ~

 

 「交通事故の治療には、健康保険が使えない」と思っている方が多いようです。病院側も、利益の大きい自由診療に誘導しようとします。しかし、ちゃんと手続きを行えば、健康保険を使うことができます。また、業務災害や通勤災害であれば労災保険が使えます。

 手続きには、「第三者行為傷病」や「第三者行為災害」の届出が必要となります。被災者の過失割合によっては、健康保険や労災保険を利用することにより有利となります。 

■第三者行為による被害に対する損害賠償請求

 社会保険制度において、保険者(国、全国健康保険協会等)は、保険事故に対して被保険者に保険給付を行います。その給付の原因が、保険者、被保険者以外の不法行為(故意・過失)であった場合、加害者は損害賠償の義務を負います。この加害者のことを第三者といいます。

  

 第三者行為による被害で一番多いのは交通事故ですが、飲食店での食中毒、スキーやスノーボードによる衝突・接触事故、傷害事件も該当します。

 被災した被保険者の治療等の保険給付を行った場合、保険者は給付の価額の限度で、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権の一部を代位取得します。すなわち、被保険者に代わって、保険者が負担した費用を第三者に請求します

 

 

 

 交通事故の場合、保険者の損害賠償請求は、加害者もしくは自動車保険会社(自賠責保険、任意保険)に行います。

 

 

 

■医療機関窓口での注意点

 交通事故の治療に健康保険や労災保険を使用するかどうかは、あくまで被災者本人の判断によります。使用するのであれば、まずは医療機関に対して、健康保険(業務災害、通勤災害の場合には労災保険)を使用することをはっきり伝えましょう


 医療機関の窓口によっては、「交通事故の治療には、健康保険は使用できません。」と自由診療に誘導することがあります。しかしながら、基本的には、医療機関は健康保険使用を拒否できません。但し、「第三者行為」に関する保険者への届出が必ず必要となります。

 

 

■どのような場合に健康保険を使用した方がいいのでしょうか?

 被災者に過失が2割ある場合で例をあげてみましょう。健康保険を使用せず自由診療した場合、治療費200万円であれば、40万円を被災者が治療費として負担しなければなりません。ところが、健康保険を使用すれば、治療費自体が自由診療よりも安く済みます。例えば治療費100万円とした場合には、健康保険が7割負担となるため、医療機関への支払いは30万円となります。更に過失分2割に相当する負担額は6万円となり、34万円も負担する額が安くなります。医療機関によっては、自由診療の額を健康保険使用時の何倍にも設定しているケースもあり、その差は更に大きくなります。

​ このように被災者に過失がある場合には、健康保険を使用した方が有利となります。また、加害者が任意保険に未加入など、支払い能力がない場合には、治療費を抑えるために健康保険を使用した方がよいでしょう。

 

 

■「第三者行為」に関する届出手続き

 保険者によって必要な届出書類が異なりますが、以下のような書類が必要となります。詳細は保険者にお問い合わせ下さい。

①第三者行為による傷病届 (労災保険の場合、第三者行為災害届)

②念書

③事故発生状況報告書

④交通事故証明書

⑤診断書

⑥示談が完了している場合には示談書

 

 

■示談に対する注意

 安易に示談してしまうと、それ以後には健康保険が使用できなくなることもあります。示談する場合には、事前に保険者に相談しましょう。

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